Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in der vertragsärztlichen Versorgung gehören. Dies sind beispielsweise Leistungen, für die keine ausreichenden Belege für ihren Nutzen vorliegen oder die noch nicht einer Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterzogen wurden. Ärzte bieten als IGeL beispielsweise Zusatzvorsorgeuntersuchungen an. Zu den IGeL gehören aber auch Atteste, soweit sie nicht von gesetzlichen Krankenkassen angefordert werden oder dem Krankheitsnachweis beim Arbeitgeber dienen, und Reiseimpfungen.

Nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung.

Vertragsärzte erbringen im Rahmen ihres Versorgungsauftrags die von der vertragsärztlichen Versorgung umfassten Leistungen. (Zahn-) Ärztliche Leistungen, die darüber hinausgehen, sind insoweit vom Patienten privat zu bezahlen, wenn der Patient oder die Patientin diese Leistungen ausdrücklich wünscht. Voraussetzung ist, dass der Vertrags(zahn)arzt vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen hat.

Durch gesetzlich ausdrücklich geregelte, umfassende Informationspflichten seitens der behandelnden (Zahn-)Ärzte ist so sichergestellt, dass Patienten wissen, was finanziell auf sie zukommt, wenn sie sich für eine entsprechende Behandlung entscheiden. Sie können auf dieser Grundlage das Angebot genau prüfen und das Für und Wider abwägen.

Der konkrete Leistungsanspruch der Versicherten auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung wird nicht im Einzelnen durch das Sozialgesetzbuch oder durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) festgelegt, sondern im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) durch entsprechende Richtlinien bzw. im Bewertungsausschuss durch Beschlüsse konkretisiert. Die vom G-BA beschlossenen Richtlinien sind für alle Akteure der gesetzlichen Krankenversicherung bindend.

Der Inhalt der zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen wird im so genannten einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch den Bewertungsausschuss beschlossen. Der EBM ist in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik entsprechen.

Eine Bewertung einzelner IGeL nimmt der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. in seinem IGeL-Monitor vor.

Im zahnärztlichen Bereich sind bei den Landeszahnärztekammern und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen der jeweiligen Bundesländer Stellen zur Patientenberatung eingerichtet worden.

Weitere Informationen finden sich auch in einer Broschüre der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V.: “Selbst zahlen? Ein Ratgeber zu Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) für Patientinnen und Patienten sowie Ärztinnen und Ärzte”.

Patientinnen und Patienten, die auf Überweisung bei einem Haus- oder Facharzt in Behandlung sind, benötigen nicht jedes Quartal einen neuen Schein. Denn Überweisungen sind quartalsübergreifend gültig.

Das bedeutet:

• Keine neue Überweisung im Folgequartal
  Ein Arzt stellt eine Überweisung zu einem Haus- oder Facharzt aus. Beginnt dieser die Behandlung in dem Quartal nach Ausstellung des Überweisungsscheins, benötigt der Patient keine neue Überweisung.
• Auch nach Behandlungsbeginn gültig
  Beginnt die Behandlung zwar in dem Quartal, in dem der Überweisungsschein ausgestellt wurde, wird aber erst im Folgequartal abgeschlossen, gilt der Schein weiterhin. Eine neue Überweisung wird nicht benötigt. Dies trifft auch dann zu, sollte die Behandlung bis ins übernächste Quartal oder länger andauern. Denn die Überweisung ist, soweit vom Behandlungsauftrag gedeckt, für die gesamte Behandlungsdauer gültig.

Praxisbeispiele:

• Beispiel 1
  Im Februar überweist die Hausärztin einen Patienten mit Diabetes Typ 1 zum Neurologen. Dieser führt im Mai eine neurologische Kontrolle zum Ausschluss einer diabetischen Neuropathie durch. Ein Überweisungsschein für das neue Quartal ist nicht erforderlich. Hätte der Patient erst im Juli den Arzt aufgesucht, wäre eine erneute Überweisung durch den Hausarzt nötig gewesen.
• Beispiel 2
  Ein Patient erhält im August eine Überweisung zum Gastroenterologen. Bei der Erstvorstellung im September erhebt dieser die Anamnese und führt Laboruntersuchungen durch. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt im Oktober. Einen weiteren Überweisungsschein für das vierte Quartal braucht es nicht.

Überweisungen können zur

• Auftragsleistung,
• Konsiliaruntersuchung,
• Mitbehandlung oder
• Weiterbehandlung

eines Patienten erfolgen.

Darin eingeschlossen sind ambulante Behandlungen und Operationen im Krankenhaus. Überweisungen an Ärztinnen oder Ärzten derselben Fachgruppe sind nur in besonderen Situationen erlaubt. Dies kann der Fall sein, wenn ein Arzt eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nicht erbringt und er einen Patienten deshalb zu einem Kollegen derselben Fachgruppe überweist.

Benötigt der Patient dringend einen Termin beim Facharzt, kann der Arzt auf dem Überweisungsschein einen Dringlichkeitscode einfügen. Mit diesem wendet sich der Patient

• online (www.116117.de) oder
• telefonisch (116117)

an die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung.

Bei hochspezialisierten Fachärztinnen und Fachärzten ist eine Überweisung vorgeschrieben.

Dies gilt für folgende Fachrichtungen:

• Laboratoriumsmedizin
• Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
• Nuklearmedizin
• Pathologie
• Radiologische Diagnostik beziehungsweise Radiologie
• Strahlentherapie
• Transfusionsmedizin

Eine Ausnahme gibt es beim Mammographie-Screening. Frauen, die an dem Früherkennungsprogramm teilnehmen, benötigen keine Überweisung.

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